医疗保险知识宣传栏

      一、什么是医疗保险？       医院文化网紧密结合医院工作实际，从如何构建人性化医院文化以及和谐的医患关系角度出发,为医院量身制作一系列的宣传挂图，通过通过不断重复的视觉和思维冲击，使得专家的理念潜移默化地深入医护人员和患者内心,把医院内部的管理文化建设和针对患者的服务文化建设作为医院文化建设的两个基本目标, 通过人本教育和人本管理以及一系列优质服务工程, 促进医院健康、协调、全面发展。

      医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。

      二、医保卡如何使用？

      大致程序是：持医疗保险手册和IC卡—医院医保办登记—审验证卡—交住院押金—住院—对自费项目需经患者同意并签字—现金或IC卡结算起付标准和自付比例的自付部分—统筹范围内的由医院先垫支—结算出院。

      三、参保人员就医须知

      参保人门诊就诊须知

      1、请您先到收费处挂号，购买病历本后到相应科室诊治。

      2、本院设有农民工医疗保险本院就医点，为您提供农民工医疗保险诊疗服务。

      3、门诊就诊时，请主动向医务人员、收费人员出示医疗卡。

      4、参保人不得冒名顶替使用别人的医疗卡。

      5、参保人有权要求医务人员使用目录内的药品与诊疗项目，因病情需要确需使用自费的药品与诊疗项目，应征得参保人同意。对不能享受医疗保险的项目，参保人享有知情权。

      6、参保人在检查（如B超、心电图）、治疗（如打针、输液）过程中，请随身携带医疗卡，以备查验。

      7、如果刚参保尚未取得正式医疗卡，本院将无法立即为您提供记帐服务但您在就诊时应主动出示参保回执，本院将按照医疗保险的规定为你提供补记帐服务。当您取得正式医疗卡后，符合医疗保险规定可以记帐的，本院将为您补办记帐，到时请您提供病历本、发票、收费清单和疾病证明书。

      8、本院将尽力简化补记帐手续，但因涉及的科室较多，补记帐的手续较为复杂，花费的时间较多，请您耐心等候，相关人员将会尽快办理。

      参保人住院须知

      1、请您随时携带医疗卡，以备查验；

      2、请您在医生的入院通知书上签名并打上指模；

      3、在办理入院手续时，您需要交一定的住院押金；

      4、请您准备好医疗卡、身份证，如果是使用生育保险的，还需结婚证、计划生育证明，准备好以上证件的原件及复印件1份，复印请用A4纸。

      5、住院期间，请勿离开医院，按照医疗保险的规定，不得挂床住院。

      6、如果您在住院后3天内未提供医疗卡，按照市政府的医疗保险规定，本院有权认定为自费类别。

      四、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

      诊疗设备及医用材料类

      1、X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置(Y—刀、X—刀)、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT)、彩色多普勒仪）、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30%,属治疗项目的自付20%。

      2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20%。

      3、安装各种人造器官和体内置放材料（如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），个人自付50%。

      4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30%。

      治疗项目类

      1、血液透析、腹膜透析自付10%。

      2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30%。

      3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20%。属于《基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目》内的诊疗项目,参保人员诊疗前或办理出院医疗费结算时,先由参保人按规定比例自付后，其他部分再按基本医疗保险的规定由统筹基金记帐支付。
 
      基本医疗保险不予偿付的费用

      治疗项目类不予偿付医疗费用

      1、各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；

      2、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

      3、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；

      4、近视和斜视矫形术费用；

      5、戒烟、戒毒的费用；

      6、气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；

      7、人工肝治疗；

      8、抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等，该项目已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录）。体液免疫治疗、基因治疗。

      不予偿付的其他医疗费用

      1、各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；

      2、违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；

      3、住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；

      4、住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；

      5、因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、违法乱纪等行为引起的一切费用；吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；

      6、因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；

      7、由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；

      8、由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；

      9、不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；

      10、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；

      11、未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；

      12、未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；

      13、职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；

      14、国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。

      五、入院、出院时要办理哪些医保手续
 
      参保人员患病需住院治疗，办理住院登记需出示医疗保险卡和身份证，医院将在医保信息系统查询核对参保人的个人资料、缴费等情况，并为其办理入院手续。

      参保人经住院治疗符合出院标准的，由主诊医生开具出院通知单后，参保人持出院通知单和医疗保险卡到出院处办理结算手续。

      六、出院后十五天内再次入住原医院起付的标准

      1、不是同一疾病的，参保人须再次支付起付标准；

      2、是同一疾病返回原定点医疗机构住院的，经医院申请市医保中心确认为二次返院的，参保病人也须再次支付起付标准；

      3、是同一疾病经市医保中心确认的，不属于二次返院的，参保病人不需再支付起付标准。

      七、门诊病种医疗费报销须知

      所需资料

      1、身份证或社会保障卡的原件；

      2、定点医疗机构三级或二级医院的专科医生开具的疾病诊断证明书原件；

      3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；

      4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；

      5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；

      6、定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；

      7、如代办则提供代办人身份证原件。

      注意事项

      申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

      八、转诊转院须知

      参保人员转院经市医保中心同意备案的，其转院前后按一次住院支付起付标准，如果转入医院起付标准高于转出医院的，参保人员需在转入医院补交起付标准差额部分；如果低于或等于转出医院的，不需另付起付标准费用。

      九、门诊特定项目报销

      一、门诊特定项目医疗费用的支付按年度累计，个人负担不超过起付标准的，由个人帐户支付或个人自付。
 
      统筹基金的起付标准：按年度累计，以上年度市职工平均工资为基数，在职职工为10%,退休人员为7%。
 
      统筹基金的支付比例：起付标准以上，统筹基金最高支付限额以内所对应的医疗费用，由统筹基金按住院的同等比例支付。统筹基金的最高支付限额，与住院医疗费合并计算按住院的同等标准执行。

      二、门诊特定项目的范围：

      因病情需要，在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的医疗；

      因病情需要，在一级定点医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的医疗；

      因恶性肿瘤或尿毒症，在认可的定点医疗机构进行门诊化学治疗、放射治疗或透析治疗；

      经批准在认可的定点医疗机构进行肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗。门诊特定项目的范围，可视统筹基金的支付能力和职工的基本医疗需求作适当调整。

      十、住院医疗费报销

      每次住院的医疗费用，不超过统筹基金起付标准的，由个人帐户支付或个人自付。 

　　（1)支付比例。起付标准以上统筹基金最高支付限额以内所对应的住院基本医疗费用，按以下比例分别支付：
 
　　 在职职工：一级医院由统筹基金支付90%；二级医院由统筹基金支付85%；三级医院由统筹基金支付80%。其余比例部分由个人帐户或个人承担。

       退休人员：一级医院由统筹基金支付93%；二级医院由统筹基金支付89.5%；三级医院由统筹基金支付86%。其余比例部分由个人帐户或个人承担。      

　　（2）超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用，可以通过重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、职工互助医疗保险以及社会医疗救助等途径解决。

 
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图片编号：JZLC000304 门诊就诊流程图 医保患者入院、出院流程图

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