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门诊就诊流程图—国家基本医疗保险

图片编号： JZLC0003	图片尺寸：1.2m*2.4m
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社会医疗保险参保人就诊须知

门诊就诊须知

为保障参保人的医疗保险待遇，社保基金可以得到合理利用，门诊医保患者必须遵守社保部门的相关规定：

一、禁止持非本人社保卡冒卡就医。

二、参保人必须先挂号并持门诊病历本就医（急诊抢救除外）。

三、用药和检查项目应与诊断相符，医生须按病情开单，参保人不得强行要求。

四、处方用药不能超过规定的常用量：急性病一般不超过3天，慢性病一般不超过7天，如因病情需要可适当延长（医生需注明原因），但最长不能超过30天量。

五、参保人有下列情形之一的，不可享受医保待遇：

1) 挂号、救护车费、担架员随车出诊费、空调降温费、特需服务费，损坏公物的赔偿费等非疾病治疗的项目；

2) 使用非医疗保险偿付的一次性医用材料；

3) 因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、酗酒、打架、斗殴、吸毒或其他违法行为引起的一切费用，因他人侵害行为造成伤害的，因工伤、交通事故、医疗事故或其他责任事故引起的一切费用，及由上述原因引起的一切后续治疗费用；

4) 近视和斜视矫形术费用；

5) 气功疗法等；

6) 非疾病类脱痣，腋臭、白发、脱发等的治疗，镶牙、洁牙、义齿修复，婚检，减肥，健康心理咨询等；

7) 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

8) 违反计划生育的一切医疗费用，未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。

门诊就医流程

门诊待遇及特殊病例需提供的证件

1、综合医保：药品、诊疗、材料由个人帐户支付。门诊特检80%由基本医疗保险大病统筹基金记帐。

2、住院医保和农民工医保：医保药品由社区门诊统筹基金按甲类80%、乙类60%支付；诊疗、材料由社区门诊统筹基金按单项价格120元以下支付90%，单项价格120元以上支付120元（住院医保门诊费用年度最高限额800元）。

3、如患①与妊娠有关的疾病：宫外孕、葡萄胎等诊治及结帐时请出示您的：社保卡、结婚证。②先兆流产保胎、病理性流产（难免流产、死胎等）、产褥热等还需出示您的：计划生育证明。

参保人住院流程及规定

根据《社会医疗保险参保人就医管理办法》及医院有关规定，参保人在住院期间，请按以下相关规定执行：

1、接诊医生及住院部应根据参保人所患疾病来要求缴纳住院押金，参保人必须遵照执行。

2、参保人办理入院手续时不能提供社保卡的：家必需及时到社保局申请打印（制证回执），并在住院期间将制证回执及身份证复印件交所住科室存于住院病历中，出院时暂不结帐，费用先垫付现金，待领到社保卡后再到出入院结算处办理结帐手续。

3、不得冒名住院，不得挂床住院和轻病入院，住院期间不得擅自外出，应留院观察，以便及时诊断治疗，如擅自离院或回家洗澡、睡觉，按自费或自动出院处理。

4、符合出院指征的，应尊医嘱办理出院手续，不得延迟出院。出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院帐目内。

5、农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由医院出具转诊证明逐级转诊，转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构。

6、参保人不得违反医疗原则向医生提出其他不合理的治疗及用药要求。

7、10内再入院的患者，需要新开具入院通知书，住院部科主任简述理由并签名，且需医保科办理“10天内住院登记”后才能进行医保记帐，否则需要自费。

8、参保人应按规定交足住院押金，用于支付起付线、超床位费、包床费、超封顶线、社保规定不予偿付的药品、诊疗、材料和自付部分等自费项目。

9、参保人自办理参保手续、足额缴交医保费后次月1日起享受《社会医疗保险办法》规定的医疗保险待遇。但未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医保待遇。

农民工医疗保险门诊及住院、住院医保门诊转诊病人现金报销须知：

(一) 需在本院报销的患者请到医院六楼财务科办理。

(二) 门诊费用报销需提供的资料：

①转出医院转诊证明；②门诊病历本原件或盖有就诊医院印章的复印件；③疾病诊断证明；④费用明细清单：⑤原始收费收据：⑥用人单位证明：⑦患者本人劳动保障卡及身份证。

(三) 住院费用报销还需提供住院病历复印件(加盖就诊医院印章)及出院诊断证明。

(四) 到社保局报销住院费用需提供参保人存折复印件。

(五) 参保人转诊有效期限为3天(开具之日算起)，特殊情况可延长到7天，慢性病有效期为30天，如超过有效期，就医发生的医疗费用不予报销。如有特殊情况，需重新开具转诊证明。

(六) 到上级医院复诊或转诊到另家定点医院需重新开具转诊证明。

(七) 参保人到转入医院就医时，需出示“转诊证明单”及本人社会保障卡，在发生费用之日起12个月(住院从出院日起算)内办理报销手续。

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图片编号：JZLC0003 门诊就诊流程图国家基本医疗保险
图片编号：JZLC000302 门诊就诊流程图医疗保险知识宣传栏B
图片编号：JZLC000303 门诊就诊流程图医疗保险知识宣传栏A
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